Приложение к Постановлению от 22.09.2004 г № 52/262 Рекомендация

                                  Доверенность <*>
                   на получение открепительного удостоверения
______________________________________________________________________________
   (полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
______________________________________________________________________________
Дата оформления доверенности _______________________________________ 2004 года
                                      (прописью число, месяц)
    Я, ______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу _____________________________________________,
уполномочиваю ________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, год рождения)
______________________________________________________________________________
     (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
______________________________________________________________________________
получить  в  соответствующей  участковой избирательной комиссии открепительное
удостоверение для голосования на выборах главы Администрации Псковской области
по причине, указанной мною в заявлении (прилагается).
    Подпись ____________________
               (доверитель)
    Доверенность составлена  и  подписана  в присутствии лица, удостоверившего
доверенность.
______________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
               администрации стационарного лечебного учреждения;
______________________________________________________________________________
командира  (начальника)  воинской части, соединения, учреждения или заведения;
уполномоченного  должностного  лица  администрации  учреждения  содержания под
стражей      подозреваемых   и   обвиняемых   в    совершении    преступлений;
уполномоченного  должностного  лица администрации учреждения социальной защиты
или руководителя соответствующего органа социальной защиты населения)
    Доверенность выдана сроком до 5 декабря 2004 г. без права передоверия.
    Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.
МП                  Подпись ____________
-------------------------------

<*> Доверенность оформляется гражданами, находящимися в местах временного пребывания. Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.