Приложение к Приказу от 28.03.2008 г № 275 Положение
Председателю Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Полное наименование юридического лица: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица: _______________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Юридический адрес (место нахождения) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________
в _________________________________________________________________________
ИНН ____________________________________ БИК ______________________________
Руководитель юридического лица ____________________________________________
Телефон, e-mail, __________________________________________________________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
от "___" ______ 20___ г.
регистрационный N _____ в связи с:
| изменениемнаименованияорганизации(безеереорганизации);
реорганизациейорганизации;
изменениемместанахожденияорганизации;
изменениеминыхуказанныхвлицензиисведений;
утратойлицензии;
увеличениемчислатерриториальнообособленныхобъектов;
уменьшениемчислатерриториальнообособленныхобъектов |
в следующих местах осуществления деятельности:
Перечень мест осуществления деятельности:
| N
п/п |
территориально обособленный
объект (тип, вид)
адрес расположения объекта |
Условия осуществления деятельности
(вид алкогольной продукции) |
|
|
розничная продажа
алкогольной
продукции всех видов
(кроме питьевого
этилового спирта),
без ограничения
содержания этилового
спирта в объеме
готовой продукции |
розничная продажа
алкогольной
продукции с
содержанием
этилового
спирта не более
15% объема
готовой продукции |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
Срок, в течение которого будет осуществляться лицензируемый вид
деятельности _________________
Дата подачи заявления: "_____"____________________ 20___ года.
______________________________________________________________
подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица
(уполномоченного лица, с указанием
М.П. ______________________________________________________________
наименования и реквизитов управомочивающего документа)
Документы приняты: ___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)