Приложение к Приказу от 28.03.2008 г № 275 Положение

                   Председателю Государственного комитета Псковской области
                   по лицензированию и природопользованию
                   180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                             О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
Полное наименование юридического лица: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица: _______________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Юридический адрес (место нахождения) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________
в _________________________________________________________________________
ИНН _________________________________ БИК _________________________________
Руководитель юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, e-mail ___________________________________________________________
Прошу   выдать  лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  в
следующих местах осуществления деятельности:

Перечень мест осуществления деятельности

N п/п	территориально обособленный объект (тип, вид) адрес расположения объекта	Условия осуществления деятельности (вид алкогольной продукции)
		розничная продажа алкогольной продукции всех видов (кроме питьевого этилового спирта), без ограничения содержания этилового спирта в объеме готовой продукции	розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 15% объема готовой продукции
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Срок,   в   течение   которого   будет   осуществляться  лицензируемый  вид
деятельности ____________________________
М.П.          Дата подачи заявления: "_____"___________________ 20___ года.
              _____________________________________________________________
              подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица
                          (уполномоченного лица, с указанием
              _____________________________________________________________
              наименования и реквизитов управомочивающего документа)
              Документы приняты: __________________________________________
                                (подпись специалиста, принявшего документы)