Приложение к Постановлению от 25.08.2004 г № 47/220

                                    В избирательную комиссию Псковской области
                                                         или
                                      В территориальную избирательную комиссию
                                                         или
                                           В участковую избирательную комиссию
                                                избирательного участка N _____
                                               от кандидата на должность главы
                                               Администрации Псковской области
                                           ___________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество кандидата в
                                                  родительном падеже)
                                   Заявление
   В  соответствии с пунктом 15 статьи 25 и с соблюдением требований пункта 15
статьи 25  Закона  Псковской  области "Избирательный кодекс Псковской области"
я, __________________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения _____ _______________ _______ года,  выдвинутый   кандидатом  на
должность  главы Администрации Псковской области ___, назначаю членом ________
______________________________________________________________________________
     (наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)
избирательной комиссии с правом совещательного голоса _______________________,
                                                      (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ____ ___________ ____, адрес места жительства __________________
             (день)   месяц)   (год)
______________________________________________________________________________
                 (наименование субъекта Российской Федерации,
_____________________________________________________________________________,
     район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
_____________________________________________________________________________,
                      (вид документа, серия и номер)
_____________________________________________________________________________.
          (основное место работы или службы, занимаемая должность)
                 _______________          _______________________
                    (подпись)               (инициалы, фамилия)
                                                  Дата