Приложение к Постановлению от 25.08.2004 г № 47/220

                                    Кандидату на должность главы Администрации
                                               Псковской области
                                    __________________________________________
                                                (фамилия, инициалы)
                                    от гражданина ___________________________,
                                    проживающего по адресу: __________________
                                    __________________________________________
                                    __________________________________________
                                   Заявление
   В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона Псковской области "Избирательный кодекс
Псковской области" даю согласие быть Вашим доверенным лицом.
                                           __________    _____________________
                                             (дата)            (подпись)