Приложение к Постановлению от 25.08.2004 г № 47/220
В избирательную комиссию Псковской области
от кандидата на должность главы
Администрации Псковской области
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность главы Администрации
Псковской области как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания главой Администрации Псковской области обязуюсь в
семидневный срок с момента извещения меня об избрании сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом главы, и представить в избирательную
комиссию Псковской области копию приказа (иного документа), подтверждающего
это.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ _____________, _________________________________, ________
(день) (месяц)(год) (гражданство Российской Федерации) (место
_________, образование _____________________, адрес места жительства _________
рождения) (уровень образования) (индекс,
______________________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный
___________________________________, ________________________________________
пункт, улица, номер дома, квартиры) (вид, серия, номер, дата выдачи
______________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность и содержащего сведения о гражданстве и об
______________________________________________________________________________
адресе места жительства, наименование или код органа, выдавшего данный
_________, ___________________________________________________________________
документ) (наименование основного места работы или службы, должность, при их
__________________________, __________________________________________________
отсутствии - род занятий) (сведения об исполнении обязанностей депутата на
_____________________________________________________________________________,
непостоянной основе и наименование представительного органа)
_________________________________________________, ___________________________
(сведения о неснятой или непогашенной судимости) (сведения об иностранном
____________, ______________________________________________________________,
гражданстве) (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
__________________________________________________.
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)
Примечания. 1. Принадлежность кандидата к общественному объединению (не более
чем к одному) и его статус в данном общественном объединении
указывается по желанию кандидата.
2. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием
номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей)
Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами
уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,
статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат
был осужден в соответствии с указанными актами за деяние,
признаваемое преступлением действующим Уголовным кодексом
Российской Федерации, указываются при наличии неснятой или
непогашенной судимости.
3. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются
при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.
4. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в
случае, если кандидат в течение года, предшествующего году
назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет
имущества, принадлежащего ему на праве собственности.
5. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними
не воспроизводятся.