Приложение к Постановлению от 12.12.2006 г № 109/592 Протокол
СПИСОК
доверенных лиц избирательного объединения
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Вид документа,
серия, номер, дата
выдачи, наименование и
код органа, выдавшего
паспорт или документ,
заменяющий паспорт
гражданина |
Основное место
работы или службы,
занимаемая должность
(в случае отсутствия
основного места
работы или службы род занятий) |
Адрес места
жительства |
Является ли
доверенное лицо гос.
или муниц. служащим
(п. 2 ст. 40 Закона
Псковской области
"Избирательный кодекс
Псковской области") |
Телефон,
телефакс |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
_________________________________ __________ ___________________
(наименование должностного лица, (подпись) (инициалы, фамилия)
заверяющего список)
МП
избирательного объединения