Приложение к Постановлению от 20.07.2006 г № 291
Приложение к Положению о представлении сведений о полученных государственным гражданским служащим Псковской области доходах и принадлежащем ему на праве собственности имуществе, являющихся объектами налогообложения, об обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего Псковской области
Отметка о принятии В __________________________________
на рассмотрение (наименование государственного
в государственный орган органа области)
____________________________________
____________________________________
СПРАВКА
о полученных гражданином, государственным
гражданским служащим Псковской области доходах
и принадлежащем ему на праве собственности
имуществе, являющихся объектами налогообложения,
об обязательствах имущественного характера
гражданина, государственного гражданского
служащего Псковской области
Справку представил ______________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: ___________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
__________________________________________________________________
Имею документ, удостоверяющий личность,___________________________
__________________________________________________________________
(вид документа)
серия ____________ номер _________________________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ________________ Место рождения ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефоны: домашний _____________ служебный _______________________
Замещаемая должность гражданской службы __________________________
__________________________________________________________________
(наименование должности в соответствии с Реестром должностей
государственной гражданской службы области)
__________________________________________________________________
(наименование государственного органа области, его структурного
подразделения)
__________________________________________________________________
Раздел 1. Заявление лица
Я соблюдаю ограничения и запреты, установленные федеральным и
областным законодательством о государственной гражданской службе.
______________
(подпись)
Раздел 2. Сведения о доходах
Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период
с "__" января _________ г. по "__" ____________ декабря ______ г. | N п/п | Вид дохода | Величина дохода <1> (тыс. рублей) |
| 1 | Доход по основному месту службы (работы) | |
| 2 | Доход от преподавательской (педагогической) деятельности | |
| 3 | Доход от научной деятельности | |
| 4 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 7 | Иные доходы (указать вид дохода): 1. 2. | |
| 8 | Итого доход за отчетный период | |
--------------------------------
<1> - для доходов, полученных в иностранной валюте, величина
дохода учитывается в рублях по курсу ЦБ России на дату получения
доходов.
Раздел 3. Сведения об имуществе и обязательствах
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве
собственности (в том числе на праве общей собственности), и
обязательствах имущественного характера по состоянию на 1 января
_______ г. (отчетная дата):
3.1. Недвижимое имущество | N п/п | Вид и наименование имущества | Основание приобретения <1> | Вид собственности <2> | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. метров) |
| 1 | Земельные участки <3>: 1. 2. | | | | |
| 2 | Жилые дома: 1. 2. | | | | |
| 3 | Квартиры: 1. 2. | | | | |
| 4 | Дачи: 1. 2. | | | | |
| 5 | Гаражи: 1. 2. | | | | |
| 6 | Иное недвижимое имущество: 1. 2. | | | | |
--------------------------------
<1> - указываются основания приобретения (покупка, мена,
дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты
(дата, номер) соответствующего договора или акта.
<2> - указывается вид собственности (частная, в т.ч. общая
совместная, долевая), для совместной собственности указываются
иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых
находится имущество, для долевой собственности указывается доля
лица, о котором заполняется справка.
<3> - указывается вид земельного участка (пая, доли): под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,
приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства | N п/п | Вид и марка транспортного средства | Основание приобретения <1> | Вид собственности <2> | Место регистрации |
| 1 | Автомобили легковые: 1. 2. | | | |
| 2 | Автомобили грузовые: 1. 2. | | | |
| 3 | Автоприцепы: 1. 2. | | | |
| 4 | Мототранспортные средства: 1. 2. | | | |
| 5 | Сельскохозяйственная техника: 1. 2. | | | |
| 6 | Водный транспорт: 1.. 2. | | | |
| 7 | Воздушный транспорт: 1. 2. | | | |
| 8 | Иные транспортные средства: 1. 2. | | | |
--------------------------------
<1> - указываются основания приобретения (покупка, мена,
дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты
(дата, номер) соответствующего договора или акта.
<2> - указывается вид собственности (частная, в т.ч. общая
совместная, долевая), для совместной собственности указываются
иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых
находится имущество, для долевой собственности указывается доля
лица, о котором сообщаются сведения.
3.3. Денежные средства,
находящиеся на счетах в банках и
иных кредитных организациях | N п/п | Наименование и адрес банка или кредитной организации | Вид и валюта счета <1> | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (рублей) <2> |
| | | | | | |
| | | | | | |
--------------------------------
<1> - указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
<2> - остаток на счете указывается на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.
3.4. Ценные бумаги
3.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях | N п/п | Наименование и организационно- правовая форма организации <1> | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал (тыс. рублей) <2> | Доля участия <3> | Основание участия <4> |
| | | | | | |
| | | | | | |
--------------------------------
<1> - указывается полное, сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное
общество, общество с ограниченной ответственностью,
товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> - уставный капитал указывается согласно учредительным
документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных
капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> - доля участия выражается в процентах уставного
капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная
стоимость и количество акций.
<4> - указывается основание приобретения доли участия
(учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение,
наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
3.4.2. Иные ценные бумаги | N п/п | Вид ценной бумаги <5> | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (тыс. рублей) | Общее количество | Общая стоимость (тыс. рублей) <6> |
| | | | | | |
| | | | | | |
--------------------------------
<5> - указываются все ценные бумаги по видам (облигации,
векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе
"Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<6> - указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида
исходя из их номинальной стоимости. Для обязательств, выраженных
в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.
Итого по подразделу 3.4 "Ценные бумаги": суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия
в коммерческих организациях, (тыс. рублей) ______________________.
3.5. Обязательства
3.5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в
пользовании | N п/п | Вид имущества <1> | Собственник имущества | Вид и срок пользования <2> | Основание пользования <3> | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. метров) |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
--------------------------------
<1> - указывается вид недвижимого имущества (земельный
участок, жилой дом, дача и другие).
<2> - указывается вид пользования (аренда, безвозмездное
пользование и другие) и срок пользования.
<3> - указываются основания пользования (договор,
фактическое представление и другие), а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
3.5.2. Прочие обязательства <4> | N п/п | Содержание обязательства <5> | Кредитор (должник) <6> | Основание возникновения <7> | Сумма обязательства (тыс. рублей) <8> | Срок обязательства | Условия обязательства <9> |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
--------------------------------
<4> - указываются срочные обязательства финансового
характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату, имеющиеся на
отчетную дату.
<5> - указывается существо обязательства (заем, кредит и
другие).
<6> - указывается вторая сторона обязательства: кредитор или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического
лица), адрес.
<7> - указываются основания возникновения обязательства
(договор, передача денег или имущества и другие), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<8> - указывается сумма основного обязательства (без суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,
сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<9> - указываются годовая процентная ставка обязательства,
заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту сведений, указанных в справке,
подтверждаю.
"___" _________ г. ____________________________________________
(подпись лица, представившего справку)
"___" _________ г. ____________________________________________
(подпись лица, принявшего справку)