Приложение к Постановлению от 26.06.2013 г № 283

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения универсальной электронной карты
В _____________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации Псковской области)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): ____________________________.
2. Дата рождения (число, месяц, год): ________________________________.
3. Место рождения: ________________________________________.
4. Адрес места жительства (регистрации): ______________________________
__________________________________________________________________________.
5. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________.
серия ________ N ____________ выдан __________________________________,
__________________________________________________________________________.
Я, ___________________________________________________________________,
отказываюсь от выпуска на мое имя универсальной электронной карты.
Я разрешаю использовать указанные мной в заявлении данные
исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной
карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Ответ прошу направить по адресу: ______________________________________
__________________________________________________________________________.
(заполняется в случае отправления заявления почтой)
Дата заполнения ______________. Личная подпись _______________
Ф.И.О. представителя заявителя: _____________________________________.
(заполняется в случае подачи заявления
представителем заявителя)
Личная подпись представителя заявителя _________________________