Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 689 Положение
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче универсальной электронной карты (форма)
В уполномоченную организацию Псковской области _____________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________________________ _____________________________________________________ |
|
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________ 3. Пол ________________________________________________________________ 4. Место рождения _____________________________________________________ (страна, республика/край/область, район, населенный пункт) 5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________ ___________________________________________________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 6. Адрес фактического пребывания ______________________________________ (индекс, страна, республика/край/ ___________________________________________________________________________ область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) _____ ___________________________________________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия ___________ N _____________ выдан "____" ______________ года ________ ___________________________________________________________________________ (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________________________________________________________________________ 10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________ 13. Электронная почта (при наличии) ___________________________________ 14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии) ___________________________________________________________________________ 15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _______________ ___________________________________________________________________________ 16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) ____________________________________________________ 17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**> ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)) ___________________________________________________________________________ (основание предоставления соответствующей льготы) 18. Сведения о законном представителе заявителя (при наличии) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН) ___________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения) ___________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (подпись законного представителя (для физических лиц)) 19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты: первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать причину) Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг". На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона _______________________________ согласен(на) и/или информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на) _____________________________ Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе федеральной уполномоченной организации и уполномоченной организации Псковской области, а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты". Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Псковской области по организации предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием универсальной электронной карты и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении универсальной электронной карты. С правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт) личная подпись
Дата заполнения ______________________ |
Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется) _________________________________ Должность _____________________________________________________________ Дата приема заявления _________________________________________________ Код пункта приема заявления __________________ М.П. Серия заявления ______________________________ Номер заявления ______________________________ Штрих-код ____________________________________________________ ┌──────────────┐ (подпись лица, принявшего заявление) │ │ │ │ └──────────────┘
--------------------------------
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".