Приложение к Указу от 28.12.2012 г № 44-УГ

                                                     Председателю
                                        Государственного комитета Псковской
                                     области по природопользованию и охране
                                                   окружающей среды
                                    _______________________________________
                                                     (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
       (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая
                         форма юридического лица)
в лице ___________________________________________________________________,
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________________,
                     (документ, удостоверяющий личность, представительство)
просит  предоставить  лесной  участок  на  праве  постоянного (бессрочного)
пользования.
Местоположение лесного участка:
Лесничество _______________________________________________________________
Участковое лесничество ____________________________________________________
Квартал ___________________________________________________________________
Выдел _____________________________________________________________________
Площадь лесного участка (га) ______________________________________________
Обоснование цели, вида использования лесного участка ______________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты:
Для юридического лица
Местонахождение: __________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
ИНН ___________________ КПП _______________ ОГРН __________________________
Банковские реквизиты:
БИК _______________, р/с _________________, к/с ___________________________
Наименование банка и его отделения ________________________________________
Тел./факс _________________________________________________________________
    С    порядком   принятия   решения   и   Административным   регламентом
предоставления    Государственным    комитетом    Псковской    области   по
природопользованию  и  охране  окружающей  среды  государственной услуги по
предоставлению в пределах земель лесного фонда лесных участков в постоянное
(бессрочное) пользование ознакомлен.
Приложение: _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
_______________________      ______________________________________________
      (подпись)              (Ф.И.О. заявителя, полномочного представителя)
"____" _____________ 20__ г.
    М.П.