Приложение к Постановлению от 31.10.2012 г № 2915
Председателю Комитета социально-экономического развития и потребительского рынка Администрации города Пскова _________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление грантов начинающим субъектам малого предпринимательства 1. От _________________________________________________________________ (полное наименование субъекта малого предпринимательства) __________________________________________________________________________, ИНН __________________ КПП ___________________ ОГРН __________________, юридический адрес _____________________________________________________ __________________________________________________________________________, фактический адрес осуществления деятельности __________________________ __________________________________________________________________________, телефон ______________________________, факс _________________________, адрес электронной почты ______________________________________________, вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается код с расшифровкой) сумма запрашиваемого гранта __________________________________________, размер произведенных затрат, руб. ____________________________________. 2. Приоритетная группа лиц/сфера деятельности (отметить нужное): ┌──┐ зарегистрированные безработные; └──┘ ┌──┐ инвалиды; └──┘ ┌──┐ работники, находящиеся под угрозой массового увольнения └──┘ (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников); ┌──┐ военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением └──┘ Вооруженных сил Российской Федерации; ┌──┐ субъекты молодежного предпринимательства (физические лица в └──┘ возрасте до 30 лет; юридические лица, в уставном капитале которых доля, принадлежащая физическим лицам в возрасте до 30 лет, составляет более 50%); ┌──┐ обеспечение занятости инвалидов, матерей, имеющих детей в └──┘ возрасте до 3 лет, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации при условии, что среднесписочная численность указанных категорий граждан среди их работников составляет не менее 50%, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25%; ┌──┐ содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая └──┘ содействие самозанятости; ┌──┐ социальное обслуживание граждан, услуги здравоохранения, └──┘ физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях; ┌──┐ выпуск периодических печатных изданий, а также книжной продукции, └──┘ связанной с образованием, наукой, культурой. 3. Банковские реквизиты субъекта малого предпринимательства: номер расчетного счета для перечисления гранта ________________________ __________________________________________________________________________, наименование банка ___________________________________________________, корреспондентский счет _______________________________________________, БИК банка ____________________________. 4. Среднемесячная начисленная заработная плата одного работника (с момента оформления первого работника), руб. ______________________________. 5. Среднесписочная численность работников (в месяце, предшествующем дате подачи заявления), чел. __________________________________________. 6. Штатная численность работников (на дату подачи заявления), чел. ___. 7. Настоящим подтверждаю, что у _______________________________________ (наименование субъекта малого предпринимательства) задолженность по выплатам заработной платы работникам отсутствует. 8. В течение 12 месяцев с момента получения гранта планируется/не планируется (нужное подчеркнуть) создание __________ новых рабочих мест. 9. ____________________________________________________________________ (наименование субъекта малого предпринимательства) обязуется сохранить на период не менее 12 месяцев со дня предоставления гранта среднесписочную численность работников и поддерживать в течение не менее 12 месяцев, начиная с месяца, следующего за месяцем получения гранта, уровень среднемесячной начисленной заработной платы не ниже величины прожиточного минимума по Псковской области для трудоспособного населения. 10. Настоящим подтверждаю, что ________________________________________ (наименование субъекта малого предпринимательства) является субъектом малого предпринимательства в соответствии с требованиями статьи 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и не подпадает под ограничения, указанные в пунктах 3 - 5 статьи 14 указанного Федерального закона и пункте 6 раздела II "Условия предоставления грантов" приложения "Положение о порядке предоставления грантов начинающим субъектам малого предпринимательства" к постановлению Администрации города Пскова от _______ N _____. Достоверность представленных сведений гарантирую. С условиями и требованиями предоставления грантов ознакомлен и согласен. _________________________ _________________ ______________________ (должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "____" ______________ 20___ г. М.П.
Глава Администрации города Пскова
И.С.ЧЕРЕДНИЧЕНКО