Приложение к Приказу от 16.10.2012 г № 570

                               Председателю Государственного комитета
                               Псковской области по культуре ______________
                               ____________________________________________
                               от _________________________________________
                                                 (Фамилия,
                               ____________________________________________
                                                    Имя,
                               ____________________________________________
                                                 Отчество)
                               Должность (для юридических лиц) ____________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                                  (полное наименование юридического лица)
                               Адрес ______________________________________
                                       (для юридических лиц - юридический
                               ____________________________________________
                                адрес, для физических лиц - почтовый адрес)
                               ____________________________________________
                               Для юридических лиц:
                               ОГРН _______________________________________
                               ИНН ________________________________________
                               Для индивидуальных предпринимателей:
                               ОГРНИП _____________________________________
                               ИНН ________________________________________
                               Контактный телефон: ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            об оформлении охранного обязательства собственника
         (пользователя) объекта культурного наследия регионального
            значения и выявленного объекта культурного наследия
    Прошу оформить охранное обязательство на объект культурного наследия __
__________________________________________________________________________,
      (категория историко-культурного значения, наименование объекта
                           культурного наследия)
    расположенный по адресу: _____________________________________________.
___________________________________________________________________________
    Цель использования объекта культурного наследия: ______________________
    ____________________         ___________________
           Дата                        Подпись
    М.П.