Приложение к Постановлению от 06.08.2012 г № 2211

Заявление
на установку рекламной конструкции
___________________________________________________________________
заявитель

ИНН

Свидетельство о регистрации: серия __________________ N ___________________
Адрес юридический _________________________________________________________
Адрес почтовый ____________________________________________________________
Телефон ____________________________ Факс _________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
Должность руководителя ____________________________________________________
Реквизиты банка, наименование _____________________________________________
ИНН банка ___________________________ расчетный счет ______________________
к/с ______________________ БИК _____________________ город банка __________

Первичное размещение рекламной конструкции
Технический паспорт N ____________ от ____________
Разрешение N _____________ от ____________

СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Адрес установки

Отдельно стоящая конструкция
Прочие (нетиповые) виды рекламных конструкций вписывается Заявителем ________________________ _______________________________________________

┌───────────────────────────────┐

Характеристика подсвета РК
Внешний подсвет		Высота (м)
Внутренний подсвет		Ширина (м)
Прочее		Площадь (кв. м)

Размерыинформационногополя

┌───────────────────────────────┐

Параметры конструкции: Количество сторон: __________ ─────────────────────────────
			округ

Территориальнаяпривязкапоокругам

Дата окончания действующего
договора аренды

Подпись ____________________________     _____________________________
М.П.                              Ф.И.О.