Приложение к Закону от 22.06.2012 г № 1184-ОЗ

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ______________________________________________________________
       (наименование главы муниципального образования в соответствии
                 с уставом муниципального образования) <1>
                       "____" ________________ года.
                            (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________
               (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
                   с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы _____________________________________________,
                    (наименование муниципального образования в соответствии
                             с уставом муниципального образования)
гражданина _____________ ________________________, родившегося ___________,
           (гражданство) (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является
депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения
об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ______________________________________________________________
    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
            населенного пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном листе могут не воспроизводиться.