Приложение к Закону от 22.06.2012 г № 1184-ОЗ

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы депутатов ______________________________________________________
                       (наименование законодательного (представительного)
           органа государственной власти субъекта Российской Федерации) <1>
                       "____" ________________ года
                            (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты  по
__________________________________________________________________________,
              (наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
родившегося ____________________,
               (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
    (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат
является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, -
        сведения об этом с указанием наименования соответствующего
                         представительного органа)
проживающего ______________________________________________________________
                  (наименование субъекта Российской Федерации, района,
          города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

Подписной  лист  удостоверяю: _____________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
 номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                                   Специальный избирательный счет N _______

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.