Приложение к Закону от 22.06.2012 г № 1184-ОЗ Форма

____________________________
(наименование выборов)

____________________________
(наименование выборов)

ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________

________________________________________
(фамилия, имя и отчество)

_______________________________________,
(серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина)

________________________________
(дата голосования на общих
выборах)

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
N ________

включенный(ая) в список избирателей на
избирательном участке N ________________

_______________________________________,
(адрес участковой избирательной
комиссии) <1>

образованном на территории
________________________________________
(наименование муниципального образования
_______________________________________,
<2> и субъекта Российской Федерации)




получил(а) настоящее открепительное
удостоверение и имеет право принять
участие в голосовании на избирательном
участке, на котором он(она) будет
находиться в день голосования.
________________________________________
(председатель, заместитель председателя,
секретарь, член избирательной комиссии)

________________________________________
(наименование избирательной комиссии)



_________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)

________________________________
(фамилия, имя и отчество)
________________________________
(серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт
гражданина)

включенный(ая) в список
избирателей на избирательном
участке N ______________________

________________________________
(адрес участковой избирательной
комиссии) <1>
образованном на территории
________________________________
(наименование муниципального
образования <2>
_______________________________,
и субъекта Российской Федерации)

получил(а)        открепительное
удостоверение,   в   том   числе
настоящий отрывной талон.
________________________________
(председатель, заместитель
председателя, секретарь, член
избирательной комиссии)
________________________________
(наименование избирательной
комиссии)

М.П.  "___" _______________ _________ г.
(дата выдачи открепительного
удостоверения)

Отрывной талон изымается у избирателя по
предъявлении             открепительного
удостоверения  в  день  голосования   на
общих      выборах.       Открепительное
удостоверение изымается у избирателя при
проведении повторного голосования.

__________ ___________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "___" __________________ г.
(дата выдачи открепительного
удостоверения)