Приложение к Приказу от 16.05.2012 г № 268

Форма                                Председателю Государственного комитета
                                              Псковской области по культуре
    _______________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. председателя)
    от (Ф.И.О. (для физических лиц), полное наименование юридического лица,
должность,  Ф.И.О.  его  представителя  с  указанием  реквизитов документа,
подтверждающего полномочия) _______________________________________________
    _______________________________________________________________________
               адрес проживания (для физических лиц), адрес
    местонахождения (для юридических лиц) _________________________________
    контактный телефон: __________________________

                                 Заявление
        о предоставлении информации об объекте культурного наследия
        регионального значения, находящемся на территории Псковской
       области и включенном в единый государственный реестр объектов
       культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
                           Российской Федерации
    Прошу   предоставить   информацию   об   объекте  культурного  наследия
регионального значения ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование объекта культурного наследия)
    расположенного по адресу: _____________________________________________
                               (полный адрес объекта культурного наследия)

* нужное подчеркнуть
1.сведения о наименовании объекта;
2.сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате основных изменений (перестроек) объекта и (или) дате связанного с ним исторического события;
3.сведения о местонахождении объекта;
4.сведения о категории историко-культурного значения объекта;
5.сведения о виде объекта;
6.описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (предмет охраны);
7.описание границ территории объекта;
8.фотографическое изображение объекта;
9.сведения об органе государственной власти, принявшем решение о включении объекта культурного наследия в реестр;
10.номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в реестр.

    ________________________       _____________     ______________________
    (должность руководителя)         (подпись)        (расшифровка подписи)