Приложение к Приказу от 11.04.2012 г № 357
Председателю Государственного комитета Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и торговле
180000, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное
___________________________________________________________________________
наименование, и организационно-правовая форма юридического лица в
соответствии с учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
о государственной регистрации
___________________________________________________________________________
(учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ____________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
свидетельство серия _______ N _____________ выдано "___" __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия _______ N _____________ выдано "___" __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _______________ факс: _______________ e-mail: ____________________
представляет документы и просит предоставить лицензию на осуществление ____
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг): _________
___________________________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины __________________________________
реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о
лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о
соответствии заявителя лицензионным требованиям, в случае если указанные
документы не представлены заявителем ______________________________________
___________________________________________________________________________
В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования
обязуюсь не позднее чем через 15 дней со дня внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц подать в Комитет
заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ___________ листах.
___________________________ _______________________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" ________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
--------------------------------
заполняется после 1 января 2013 года.