Приложение к Постановлению от 12.03.2012 г № 484 Форма
Состав
и состояние общего имущества в Многоквартирном доме,
расположенном по адресу:
_____________________________________________________________
(адрес многоквартирного дома)| Наименование элемента общего имущества | Параметры | Характеристика |
| I. Помещения общего пользования | ||
| Помещения общего пользования | Количество - _____ шт. Площадь пола - ____ кв. м Материал пола ___________________ | Количество помещений, требующих текущего ремонта, - _____ шт., в том числе: пола - ____ шт. (площадь пола, требующая ремонта, - _____ кв. м) |
| Межквартирные лестничные площадки | Количество - _____ шт. Площадь пола - ____ кв. м Материал пола ___________________ | Количество лестничных площадок, требующих текущего ремонта, - ______ шт., в том числе пола - _____ шт. (площадь пола, требующая ремонта, _____ кв. м) |
| Лестницы | Количество лестничных маршей - _____ шт. Материал лестничных маршей - ____________ Материал ограждения ___________________ Материал балясин ___________________ Площадь - ____ кв. м | Количество лестниц, требующих ремонта, _____ шт., в том числе: лестничных маршей - _____ шт. ограждений - _____ шт. балясин - шт. |
| Лифтовые и иные шахты | Количество: - лифтовых шахт - ____ шт. - иные шахты - _____ шт. _____ (указать название шахт) | Количество лифтовых шахт, требующих ремонта, - ____ шт. Количество иных шахт, требующих ремонта, - ______ шт. |
| Коридоры | Количество - _____ шт. Площадь пола - ____ кв. м Материал пола ____________________ | Количество коридоров, требующих ремонта, - _____ шт., в том числе пола - ____ шт. (площадь пола, требующая ремонта, - ____ кв. м) |
| Технические этажи | Количество - _____ шт. Площадь пола - ____ кв. м Материал пола ____________________ | Санитарное состояние - _________ (указать: удовлетворительное или неудовлетворительное) |
| Чердаки | Количество - _____ шт. Площадь пола - ____ кв. м | Санитарное состояние - _________ (указать: удовлетворительное или неудовлетворительное) Требования пожарной безопасности _____________ (указать: соблюдаются или не соблюдаются, если не соблюдаются дать краткую характеристику нарушений) |
| Технические подвалы | Количество - _____ шт. Площадь пола - ____ кв. м Перечень инженерных коммуникаций, проходящих через подвал: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________; 4. _____________________. Перечень установленного инженерного оборудования: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________; 4. _____________________. | Санитарное состояние - _________ (указать: удовлетворительное или неудовлетворительное). Требования пожарной безопасности _____________ (указать: соблюдаются или не соблюдаются, если не соблюдаются дать краткую характеристику нарушений). Перечислить оборудование и инженерные коммуникации, нуждающиеся в замене: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________; 4. _____________________. Перечислить оборудование и инженерные коммуникации, нуждающиеся в ремонте: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________; 4. _____________________. |
| II. Ограждающие несущие и не несущие конструкции многоквартирного дома | ||
| Фундаменты | Вид фундамента - ________ Количество продухов - ___ шт. | Состояние _________________ (указать: удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное, указать дефекты). Количество продухов, требующих ремонта, - _______ шт. |
| Стены и перегородки внутри подъездов | Количество подъездов шт. Площадь стен в подъездах - _____ кв. м Материал отделки: стен ________________. Площадь потолков ____ кв. м Материал отделки потолков ________________ | Количество подъездов, нуждающихся в ремонте, - ______ шт. Площадь стен, нуждающихся в ремонте, ____ кв. м Площадь потолков, нуждающихся в ремонте, - _____ кв. м |
| Стены и перегородки внутри помещений общего пользования | Площадь стен _____ кв. м Материал стены и перегородок ___________. Материал отделки стен _______________. Площадь потолков ____ кв. м Материал отделки потолков _______________ | Площадь стен, нуждающихся в ремонте, ____ кв. м Площадь потолков, нуждающихся в ремонте, - _____ кв. м |
| Наружные стены и перегородки | Материал - _____________. Площадь - ______ тыс. кв. м Длина межпанельных швов ____ м | Состояние - ___________________________ (указать: удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты): Площадь стен, требующих утепления, ____ кв. м Длина межпанельных швов, нуждающихся в ремонте, - _______ м |
| Перекрытия | Количество этажей - _____ Материал - _____________. Площадь - ______ тыс. кв. м | Площадь перекрытия, требующая ремонта, ____ кв. м (указать вид работ). Площадь перекрытий, требующих утепления, - _____ кв. м |
| Крыши | Количество - _____ шт. Вид кровли - ____________ (указать плоская, односкатная, двускатная, иное). Материал кровли ________________. Площадь кровли - ____ кв. м Протяженность свесов ____ м Площадь свесов ______ кв. м Протяженность ограждений - ____ м | Характеристика состояния ________________________________________ (указать: удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты): площадь крыши, требующей капитального ремонта, - _____ кв. м площадь крыши, требующей текущего ремонта, - _____ кв. м |
| Двери | Количество дверей, ограждающих вход в помещения общего пользования, - _____ шт. из них: деревянных - ______ шт. металлических _____ шт. | Количество дверей, ограждающих вход в помещения общего пользования и требующих ремонта, - _______ шт., из них деревянных - ______ шт. металлических ______ шт. |
| Окна | Количество окон, расположенных в помещениях общего пользования, - _____ шт., из них деревянных - _____ шт. | Количество окон, расположенных в помещениях общего пользования и требующих ремонта, - _______ шт., из них деревянных - ______ шт. |
| III. Механическое, электрическое, санитарно-техническое и иное оборудование | ||
| Лифты и лифтовое оборудование | Количество - _____ шт. В том числе: грузовых - ______ шт. Марки лифтов - __________ Грузоподъемность _____ т Площадь кабин - ____ кв. м | Количество лифтов, требующих замены, - _____ шт. капитального ремонта - _____ шт. текущего ремонта - ______ шт. |
| Мусоропровод | Количество - _____ шт. Длина ствола - _____ м Количество загрузочных устройств - ______ шт. | Состояние ствола ______________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) Количество загрузочных устройств, требующих капитального ремонта, - ____ шт. |
| Вентиляция | Количество вентиляционных каналов - _____ шт. Материал вентиляционных каналов ________________ Протяженность вентиляционных каналов - ______ м Количество вентиляционных коробов - ________ шт. | Количество вентиляционных каналов, требующих ремонта, - _____ шт. |
| Дымовые трубы/вентиляционные трубы | Количество вентиляционных труб - _____ шт. Материал - _____________; Количество дымовых труб _____ шт. Материал - _____________ | Состояние вентиляционных труб ___________________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты). Состояние дымовых труб: __________________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Водосточные желоба/водосточные трубы | Количество желобов _____ шт. Количество водосточных труб - _____ шт. Тип водосточных желобов и водосточных труб - ______ (наружные или внутренние) Протяженность водосточных труб - ____ м Протяженность водосточных желобов - ____ м | Количество водосточных желобов, требующих замены, - _____ шт. ремонта - _____ шт. Количество водосточных труб, требующих замены, - _____ шт. ремонта - _____ шт. |
| Электрические воднораспределительные устройства | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Светильники | Количество - ______ шт. | Количество светильников, требующих замены, - ____ шт. Количество светильников, требующих ремонта, - ________ шт. |
| Системы дымоудаления | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Магистраль с распределительным щитком | Количество - ______ шт. Длина магистрали - м | Длина магистрали, требующая замены, ____ м Количество распределительных щитков, требующих ремонта, - _______ шт. (указать дефекты) |
| Сети электроснабжения | Длина - ____________ м | Длина сетей, требующая замены, - ____м |
| Котлы отопительные | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Сети теплоснабжения | Диаметр, материал труб и протяженность в однотрубном исчислении: 1. ____ мм _________ _____ м 2. ____ мм ________ _____ м | Диаметр, материал и протяженность труб, требующих замены: 1. ____ мм ______________ ____ м 2. ____ мм ______________ _____ м Протяженность труб, требующих ремонта, ____ м (указать вид работ, восстановление теплоизоляции, окраска, иное) |
| Задвижки, вентили, краны на системах теплоснабжения | Количество: задвижек - ______ шт. вентилей - ______ шт. кранов - ______ шт. | Требует замены или ремонта: задвижек - ______ шт. вентилей - ______ шт. кранов - ______ шт. |
| Бойлерные, (теплообменники) | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Элеваторные узлы | Количество - ______ шт. | Состояние _______________________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Радиаторы | Материал и количество 1. ___________ ______ шт. 2. ___________ ______ шт. | Требует замены (материал и количество): 1. ____________ ______ шт. 2. ____________ ______ шт. |
| Полотенцесушители | Материал и количество 1. ___________ ______ шт. 2. ___________ ______ шт. | Требует замены (материал и количество): 1. ____________ ______ шт. 2. ____________ ______ шт. |
| Системы очистки воды | Количество - ______ шт. Марка _________________ | Состояние ____________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Насосы | Количество - ______ шт. Марка насоса: 1. _____________________; 2. _____________________. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Трубопроводы холодной воды | Диаметр, материал и протяженность: 1. ____ мм _________, ____ м 2. ____ мм _________, ____ м 3. ____ мм _________, ____ м | Диаметр, материал и протяженность труб, требующих замены: 1. ____ мм _____________, ____ м 2. ____ мм _____________, ____ м 3. ____ мм _____________, ____ м Протяженность труб, требующих окраски, ____ м. |
| Трубопроводы горячей воды | Диаметр, материал и протяженность: 1. ____ мм _________, ____ м 2. ____ мм _________, ____ м 3. ____ мм _________, ____ м | Диаметр, материал и протяженность труб, требующих замены: 1. ____ мм _____________, ____ м 2. ____ мм _____________, ____ м 3. ____ мм _____________, ____ м Протяженность труб, требующих окраски, ____ м |
| Задвижки, вентили, краны на системах водоснабжения | Количество: задвижек - ______ шт.; вентилей - ______ шт. кранов - ______ шт. | Требует замены или ремонта: задвижек - ______ шт.; вентилей - ______ шт. кранов - ______ шт. |
| Коллективные приборы учета | Перечень установленных приборов учета, марка и номер: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________. | Указать дату следующей поверки для каждого приборов учета: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________. |
| Сигнализация | Вид сигнализации: 1. ____________________; 2. ____________________. | Состояние для каждого вида сигнализации ______________________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Трубопроводы канализации | Диаметр, материал и протяженность: 1. ____ мм _________, ____ м 2. ____ мм _________, ____ м 3. ____ мм _________, ____ м | Диаметр, материал и протяженность труб, требующих замены: 1. ____ мм _____________, ____ м 2. ____ мм _____________, ____ м 3. ____ мм _____________, ____ м |
| Сети газоснабжения | Диаметр, материал и протяженность: 1. ____ мм _________, ____ м 2. ____ мм _________, ____ м 3. ____ мм _________, ____ м | Состояние ____________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Задвижки, вентили, краны на системах газоснабжения | Количество: задвижек - ______ шт.; вентилей - ______ шт. Кранов - ______ шт. | Требует замены или ремонта: задвижек - ______ шт.; вентилей - ______ шт. кранов - ______ шт. |
| Калориферы | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Указатели наименования улицы, переулка, площади и пр. на фасаде многоквартирного дома | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Иное оборудование | Указать наименование | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| IV. Земельный участок, входящий в состав общего имущества в многоквартирном доме | ||
| Общая площадь | земельного участка ______ га: в том числе площадь застройки - _______ га; асфальт - ______ га; грунт - ______ га; газон - _______ га | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Зеленые насаждения | деревья - _______ шт. кустарники - ______ шт. | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Элементы благоустройства | Малые архитектурные формы _________ (есть/нет), если есть перечислить __________; Ограждения ________ м Скамейки - __________ шт. Столы - ________шт. | Перечислить элементы благоустройства, находящиеся в неудовлетворительном состоянии. Указать дефекты ____________________________ |
| Ливневая сеть | Люки - ________ шт. Приемные колодцы - ____ шт. Ливневая канализация: Тип - ______________ Материал - ______________ Протяженность - ______ м | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Иные строения | 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________. | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
Управляющая организация Собственник "__________________" ______________________/ ______________/ __________________ / _____________/ М.П.
Глава Администрации города Пскова
П.М.СЛЕПЧЕНКО