Приложение к Решению от 17.02.2012 г № Б/Н Порядок

                           В территориальное управление Дновского района
                           Главного государственного управления социальной
                           защиты населения Псковской области
                           от _____________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)
                           дата рождения __________________________________
                           пол ____________________________________________
                           документ, удостоверяющий личность
                           __________________________ серия _______________
                           номер ________ выдан ___________________________
                                                  "___" ______________ года
                                                    адрес постоянного места
                           жительства _____________________________________
                           ________________________________________________
                                         адрес преимущественного пребывания
                            _______________________________________________
                                          (для направления корреспонденции)
                           контактный телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении однократно бесплатно в собственность
земельного участка в соответствии с Законом Псковской
области от 11 июля 2011 г. N 1087-ОЗ "О предоставлении
гражданам, имеющим трех и более детей, земельных
участков на территории Псковской области"
Прошу предоставить мне земельный участок с кадастровым номером _____________________ (при наличии), площадью ______ кв. м, расположенный по адресу: _______________________________________, в собственность однократно бесплатно для целей индивидуального жилищного строительства.
Я обладаю правом на однократное бесплатное предоставление земельного участка в собственность, поскольку являюсь гражданином, имеющим трех и более детей.
Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишался (не лишалась), решение об отмене усыновления ребенка (детей) в отношении меня не принималось.
Право на предоставление мне бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства на территории другого субъекта Российской Федерации не реализовал (не реализовала).
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений, а также то, что до момента обращения за предоставлением земельного участка я и мой супруг (супруга) <*> не реализовал(а) свое право на однократное бесплатное приобретение в собственность земельного участка в соответствии с Законом области.

Дата и время заполнения заявления ___ ч. ___ мин. "___" ___________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы гражданина, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, подпись)
--------------------------------

<*> Заполняется супругом (супругой), состоящим (состоящей) на день подачи заявления в зарегистрированном браке с гражданином.