Приложение к Постановлению от 08.02.2012 г № 77 Административный регламент
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ
"_____" ___________________ 20__ г.
Населенный пункт __________________________________________________________
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе: _______________________________________________________
обследовала жилищные условия гр. ____________________________, проживающего
в доме ________, квартире ________, улице ______________________________, и
установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________
____________________
(наименование собственника: орган местного самоуправления, ведомство, право
личной собственности)
Состоит из ________ комнат общей площадью ___________ кв. м, жилой площадью
______________ кв. м.
Размер каждой комнаты __________ кв. м, __________ кв. м, __________ кв. м,
_________ кв. м.
Комнаты ____________ на ___________ этаже в _________________ этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ___________________________________________________________________
(сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира __________________________________________________________________
(отдельная, коммунальная, общежитие)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): _______________________________
_________________________ (водопровод, канализация, горячая вода, отопление
(центральное, печное), ванная, лифт, телефон) _____________________________
3. ___________________________________________________________ - наниматель
жилого помещения (Ф.И.О. заявителя)
Собственник жилого помещения проживает в данном жилом помещении (нужное
подчеркнуть) на основании _____________________ от "____" ____________ года
(свидетельство на право собственности, договор найма, договор, поднайма,
иной договор)
4. На данной жилой площади проживают:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата и год
рождения |
Родственные
отношения с
заявителем |
Дата
регистрации
по месту
жительства |
Место
работы,
занимаемая
должность |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя ________________________________
(семья инвалида ВОВ, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная или
молодая семья и т.д.)
6. Заключение комиссии ____________________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________________________________________
____________________________
Подпись председателя совета ТОС микрорайона _______________________________
____________________________
М.П.
Подпись заявителя __________________________________________________ Ф.И.О.