Приложение к Постановлению от 08.02.2012 г № 77 Административный регламент
Главе муниципального образования города Дно Псковской области
Тимофееву Игорю Петровичу
От гражданина(ки)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Зарегистрированного по месту жительства по адресу
___________________________________________________________________________
(полный адрес с указанием почтового индекса, населенного пункта,
муниципального района, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Работающего
___________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения, организации)
В должности
___________________________________________________________________________
(наименование должности)
Номера телефонов: домашнего __________________________,
рабочего __________________________
мобильного ________________________________________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня (мою семью из _________ человек, в том числе:
| N п/п | Ф.И.О. (полностью) заявителя и его членов семьи | Дата рождения | Родственные отношения с заявителем | Примечание |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. |
проживающих совместно со мной и ведущих общее хозяйство) на учет в качестве
нуждающегося(ей)ся в жилом помещении, предоставляемом по договору
социального найма, по категории ___________________________________________
(наименование категории)
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части 1
статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, при выявлении указанных
мною (нами) сведений, не соответствующих действительности, а также об
ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской
Федерации, за подделку официальных документов, приложенных к заявлению.
Приложение: _______ документов (копий документов), необходимых для
рассмотрения заявления, на _________ листах.
ПОДПИСИ ЗАЯВИТЕЛЯ И ВСЕХ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ
___________________________ ______________________ Место для оттиска штампа
(Ф.И.О.) о дате и времени принятия
___________________________ ____________________________ заявления со всеми
(Ф.И.О.) необходимыми документами
"____" ___________________ 200__ г.