Приложение к Постановлению от 03.02.2012 г № 128 Порядок
В территориальное управление Главного
государственного управления социальной
защиты населения Псковской области на
территории муниципального образования
"Невельский район"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения ________________________
пол __________________________________
документ, удостоверяющий личность,
______________________ серия _________
номер __________ выдан _______________
"___" _____________ года
адрес постоянного места жительства
______________________________________
адрес преимущественного пребывания
______________________________________
(для направления корреспонденции)
контактный телефон ___________________ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет гражданина, имеющего право на однократное
бесплатное предоставление земельного участка в собственность
в соответствии с Законом Псковской области от 11 июля
2011 г. N 1087-ОЗ "О предоставлении гражданам, имеющим
трех и более детей, земельных участков на территории
Псковской области"
На основании статьи 1 Закона области от 11 июля 2011 г. N 1087-ОЗ "О предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков на территории Псковской области" (далее - Закон области) прошу принять меня на учет в целях реализации права однократного бесплатного предоставления в собственность земельного участка, расположенного в границах муниципального образования "Невельский район", для целей индивидуального жилищного строительства.
Я обладаю правом на однократное бесплатное предоставление земельного участка в собственность, поскольку являюсь гражданином, имеющим трех и более детей.
Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишался (не лишалась), решение об отмене усыновления ребенка (детей) в отношении меня не принималось.
Право на предоставление мне бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства на территории другого субъекта Российской Федерации не реализовал (не реализовала).
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений, и прилагаемых к нему документов, а также то, что до момента обращения за принятием на учет я, мой супруг (супруга) не реализовал(а) свое право на однократное бесплатное приобретение в собственность земельного участка в соответствии с Законом области.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку представленных мною моих персональных данных.
Приложение:
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________
Дата и время принятия заявления: ___ ч. ___ мин. "___" _____________ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы гражданина, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, подпись)
Настоящим подтверждаю свое согласие на предоставление моему супругу
(супруге) однократно бесплатно в собственность земельного участка <*>.
"___" ___________ г. ______________________________________________________
(дата, подпись, фамилия и инициалы супруга (супруги) гражданина)
--------------------------------
<*> Заполняется супругом (супругой), состоящим (состоящей) на день
подачи заявления в зарегистрированном браке с гражданином.