Приложение к Постановлению от 26.01.2012 г № 186

                                РАЗРЕШЕНИЕ
                                     N
                      на перевозку крупногабаритного
          и (или) тяжеловесного груза по городской сети автодорог
          на территории муниципального образования "Город Псков"
Вид перевозки _____________________________________________________________
Вид разрешения (разовая, на срок) ___________ Категория груза _____________
Разрешено выполнить ____ поездок в период с _____ по ______________________
По маршруту _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача, прицепа) ______
Наименование, адрес, телефон перевозчика груза: ___________________________
Наименование, адрес, телефон получателя груза: ____________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ______________________
Параметры транспортного средства:
Полная  с  грузом  _______  т,  в т.ч.: масса тягача _____ т, масса прицепа
______ т.
Расстояние между осями 1__2__3__4__5__6__7__8__9__ и т.д., м
Нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т.
Габариты длина ___ м, ширина ___ м, высота ___ м.
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _______________
Разрешение выдано: ________________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
(должность)
_____________________ __________________ __________________
(фамилия, и.о.) (подпись) (дата)
Особые отметки: ___________________________________________________________
Особые условия движения: __________________________________________________
Организации, согласовавшие перевозку ______________________________________
А.   С   основными  положениями  и  требованиями  Инструкции  по  перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортным средством
по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель основного тягача _________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз _________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б.   Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,
который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения  и  Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
транспортным средством по дорогам Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(должность)
___________________________ _______________ М.П. "____" ___________________
(фамилия, и.о.) (подпись)

Глава Администрации города Пскова
П.М.СЛЕПЧЕНКО

             МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                         ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ
        БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ ___________________________
                      (субъекта Российской Федерации)
                                  ПРОПУСК
                                     N

I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал

201___ ГОД
Тягач ___________________ Государственный
(марка) регистрационный знак _____________
Прицеп _________________ Государственный
(марка) регистрационный знак _____________
Пропуск выдан: ____________________________________________________________
(наименование организации)
______________________
(должность)
М.П.
_____ _________________ "______" __________ (фамилия, и.о.) (подпись)

Глава Администрации города Пскова
П.М.СЛЕПЧЕНКО