Приложение к Постановлению от 18.11.2011 г № 2769
Председателю
Комитета социально-экономического
развития и потребительского рынка
Администрации города Пскова
__________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе на право получения из бюджета города
Пскова субсидий на софинансирование части затрат на модернизацию
производства, приобретение основных фондов
1. от _____________________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)
__________________________________________________________________________,
ИНН __________________ КПП ________________________ ОГРН _________________,
юридический адрес _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
фактический адрес осуществления деятельности ______________________________
__________________________________________________________________________,
телефон _____________________________, факс ______________________________,
адрес электронной почты __________________________________________________,
основной вид деятельности по ОКВЭД ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается код с расшифровкой)
Размер запрашиваемой субсидии _____________________________________________
2. Показатели хозяйственной деятельности субъекта малого (среднего)
предпринимательства:| Наименование показателя | Единица измерения | Значение показателя по годам | |
| предшествующий календарный год | текущий календарный год (на последнюю отчетную дату и указать ее) | ||
| Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг | тыс. рублей | ||
| Среднемесячная начисленная заработная плата одного работника | рублей | ||
| Среднесписочная численность работников | человек | ||
| Штатная численность работников | человек | ||
| Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды | тыс. рублей | ||
| Режим налогообложения субъекта малого (среднего) предпринимательства | - | ||
3. Банковские реквизиты субъекта малого (среднего) предпринимательства:
номер расчетного счета ___________________________________________________,
наименование банка _______________________________________________________,
корреспондентский счет ___________________________________________________,
БИК банка _______________________________.
4. Настоящим подтверждаю, что _____________________________________________
(сокращенное наименование субъекта малого
(среднего) предпринимательства)
является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с
требованиями статьи 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О
развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и не
подпадает под ограничения, указанные в пунктах 3 - 5 статьи 14 указанного
Федерального закона.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
_________________________________ ______________ ______________________
(должность руководителя субъекта (подпись) (Ф.И.О. руководителя)
малого (среднего) предпринимательства)
"___" _____________ 20___ г.
М.П.Глава Администрации города Пскова
П.М.СЛЕПЧЕНКО