Приложение к Постановлению от 12.10.2011 г № 12/122-5 Заявка

                                                         В редакцию
                                     регионального государственного
                                   периодического печатного издания
      _____________________________________________________________
                      (наименование печатного издания)
                        от избирательного объединения, выдвинувшего
                        зарегистрированный единый список кандидатов
                  (от зарегистрированного кандидата, выдвинувшегося
                      по одномандатному избирательному округу N __)
       ____________________________________________________________
            (наименование избирательного объединения или фамилия,
                                             инициалы кандидата) 

                               Заявка

      В   соответствии   со ст. 47, 49  Закона   Псковской  области
от 01.08.2003 N 295-ОЗ  "Избирательный  кодекс  Псковской  области"
заявляю о своем участии в жеребьевке  по  распределению  бесплатной
печатной площади.
      _____________                   _____________
         (дата)                         (подпись)