Приложение к Постановлению от 12.10.2011 г № 12/112-5

                                                                 В редакцию
                                             регионального государственного
                                           периодического печатного издания
___________________________________________________________________________
                     (наименование печатного издания)
                                от избирательного объединения, выдвинувшего
                                зарегистрированный единый список кандидатов
                          (от зарегистрированного кандидата, выдвинувшегося
                             по одномандатному избирательному округу N ___)
___________________________________________________________________________
 (наименование избирательного объединения или фамилия, инициалы кандидата)

                                  Заявка
    В  соответствии  со  ст. 47, 49  Закона Псковской области от 01.08.2003
N 295-ОЗ "Избирательный кодекс Псковской области" заявляю о своем участии в
жеребьевке по распределению бесплатной печатной площади.
    _________                             ___________
      (дата)                               (подпись)