Приложение к Постановлению от 16.09.2011 г № 581 Административный регламент

                             Руководителю Администрации Дедовичского района
                             от ___________________________________________
                             (Ф.И.О. заявителя, адрес, паспортные данные,
                             полное наименование юридического лица, Ф.И.О.
                             индивидуального предпринимателя)
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                                           (контактный телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
    Прошу вас выдать разрешение на установку рекламной конструкции.
    Собственник   земельного   участка,   здания   или   иного  недвижимого
имущества, к которому присоединена рекламная конструкция __________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина)
    Правовое основание владения местом установки конструкции ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Тип и размер рекламной конструкции ____________________________________
___________________________________________________________________________
    Место установки рекламной конструкции _________________________________
___________________________________________________________________________
    С  Положением  о  порядке  выдачи  разрешений  на  установку  рекламных
конструкций  на  территории  муниципального образования "Дедовичский район"
ознакомлен.
    Обязуюсь  в  установленном  законом  порядке  уплатить  государственную
пошлину.
    Перечень прилагаемых документов:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    "___" _____________ 20____ г. ________________ ________________________
       М.П.                          (подпись)               (Ф.И.О.)