Приложение к Постановлению от 06.07.2011 г № 459 Административный регламент

                                            В _____________________________
                                              (наименование органа местного
                                                             самоуправления
                                            _______________________________
                                                муниципального образования)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо   собственники   жилого   помещения,   находящегося  в  общей  долевой
собственности  двух  и  более  лиц, в случае, если ни один из собственников
либо  иных  лиц  не  уполномочен  в  установленном  порядке представлять их
интересы)
    Примечание.
    Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество, реквизиты
документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер, кем  и когда выдан),
место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя  физического  лица
указываются:  фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая   прилагается   к   заявлению.  Для  юридических  лиц  указываются:
наименование,  организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона,   фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять
интересы    юридического    лица,   с   указанием   реквизитов   документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
                                                 (указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
         субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
                 поселение, улица, дом, корпус, строение.
___________________________________________________________________________
                    квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
                     (переустройство, перепланировку, переустройство и
                      перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
                                      (права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
                     договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ - с "___" __________ 200__ г.
по "___" ____________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ - с __________ по __________
часов в _________________ дни.
Обязуюсь:   осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с
проектом  (проектной  документацией);  обеспечить  свободный доступ к месту
проведения  ремонтно-строительных  работ  должностных  лиц  органа местного
самоуправления  муниципального  образования  либо уполномоченного им органа
для  проверки  хода  работ;  осуществить  работы  в установленные сроки и с
соблюдением   согласованного   режима   проведения   работ.   Согласие   на
переустройство  и  (или)  перепланировку  получено от совместно проживающих
совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору.
социального найма от "___" _____________ ______________ г. N _____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
___________________________ на ________________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах.