Приложение к Постановлению от 06.07.2011 г № 458 Административный регламент

                             Руководителю Администрации Дедовичского района
                             ______________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о переводе жилого помещения в нежилое помещение или
                   нежилого помещения в жилое помещение
    от ____________________________________________________________________
    Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,  реквизиты
документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона)
___________________________________________________________________________
    Для представителя физического лица указываются:  фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению
___________________________________________________________________________
    для  юридического  лица указать:  наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер
___________________________________________________________________________
телефона,   фамилия,   имя,   отчество  лица, уполномоченного  представлять
интересы юридического лица,
___________________________________________________________________________
с   указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и
прилагаемого к заявлению __________________________________________________
    Место нахождения помещения: ___________________________________________
    Прошу  осуществить  перевод  жилого  помещения  в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение,
принадлежащего   на   основании   ___________________   N  _____  от "____"
___________ 20 г.
в целях использования помещения в качестве ________________________________
    Для использования помещения в качестве ___________ требуется проведение
____________
    Указанное  помещение  не  используется  мною  или  иными  гражданами  в
качестве  места  постоянного проживания, право собственности на переводимое
помещение не обременено правами каких-либо лиц.
    При необходимости проведения   перепланировки  и  (или)  переустройства
переводимого  помещения  и  (или) иных работ, для обеспечения использования
помещения в качестве жилого (нежилого) помещения обязуюсь:
    - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с оформленным
в установленном порядке проектом;
    - обеспечить свободный доступ к  месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц уполномоченных органов для проверки хода работ;
    - осуществить   работы   в   установленные   сроки   и   с  соблюдением
согласованного режима проведения ремонтно-строительных работ с _________ по
________________   и   режим  производства  ремонтно-строительных  работ  с
____________ до _____________ часов в рабочие дни.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1.    Правоустанавливающие    документы    на   переводимое   помещение
____________________________ _______________________ N  _____  от "_______"
___________ 20 г.
    2.  План  переводимого  помещения с его техническим описанием на ______
листах.
    3. Поэтажный план дома на _____ листах.
    4.   Подготовленный   и  оформленный  в  установленном  порядке  проект
переустройства и (или) перепланировки на _______ листах.
    5. Доверенность (в случае представительства) на __________ листах.
    6. Иные документы: ____________________________________________________
    (перечень иных документов при их наличии)
    Подпись лица, подавшего заявление:
    "____" _____________ 20___ г. __________ ______________________________
              (дата)              (подпись) (расшифровка подписи заявителя)
    Расписку  в  получении  документов с указанием их перечня и даты приема
получил:
    "____" _____________ 20___ г. __________ ______________________________
              (дата)              (подпись) (расшифровка подписи заявителя)