Приложение к Постановлению от 26.05.2011 г № 698 Административный регламент
В комитет по делам строительства, ЖКХ
и коммуникаций Администрации района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в
общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
Примечание:
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира
(комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ:
с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с ______ по ______ часов в _____________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией).
Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления, муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих членов семьи нанимателя жилого помещения по договору
социального найма от "___" __________ ____ г. N _____.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
___________________________________________________________________________
_____ на ______ листах;
(с отметкой; подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ____ листах,
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" __________ 20__ г. __________ __________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" __________ 20__ г. __________ __________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" __________ 20__ г. __________ __________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
Документы предоставлены: "___" __________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления N _______
Выдана расписка в получении документов N ____ от "___" ________ 20__ г.
Расписку получил: "___" __________ 20__ г.
__________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(должность)
______________________________________________________ ___________________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)