Приложение к Постановлению от 07.12.2010 г № 10
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по
Псковской области
«_____»___________20___г.
подпись
А.В.Нестерук
печать
А К Т
эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной)
болезни с установлением причинно-следственной связи
«____»___________20___г. г. ___________
Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность (для оздоровительных учреждений и др.)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Период времени (дата начала, дата окончания), в течение которого наблюдалась ситуация_____________________________________________________________________________________________________________________________
Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет________________________________________________________________
Диагноз заболевших (предварительный, окончательный)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Доминирующие симптомы заболеваний (с указанием удельного веса проявлений)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Число госпитализированных больных, в какое учреждение____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Число пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен предполагаемый возбудитель, место и метод определения возбудителя (для диагностических систем – наименование и производитель)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение, водоснабжение, канализация, организация питания)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата последнего проведения плановых мероприятий по контролю за соблюдением санитарного законодательства на объекте (документ, номер), в случае наличия замечаний во время плановой проверки – дата предписания, контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка, дата выполнения)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контингенты, вовлеченные в эпидемический процесс (социальная, возрастная, половая структура, ученики определенных классов, дети каких групп, жители каких населенных пунктов, больные каких палат, отделений и т.д.)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Динамика развития ситуации (распределение случаев по датам заболеваний, выявлений (обращений), госпитализации) (представляется в таблице и графическом изображении)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологическая ситуация на территории (населенный пункт, субъект Российской Федерации) по предполагаемой нозологии (или группе нозологий) в предшествующий период и по среднемноголетним данным в наблюдаемый период времени___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты проведенных лабораторных исследований в ходе эпидемиологического расследования по установлению причинно-следственной связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице с указанием наименования, перечня и числа отобранных материалов, числа нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы)
|
№ п/п
|
Наименование
материала
|
Число отобранных проб (число обследованных лиц)
|
Из них нестандартных
|
Обнаружен возбудитель (условно-патогенная флора, другое несоответствие
нормативам)
|
Регламентирующий документ
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидемиологический диагноз:
Острый или хронический очаг, с единичным или множественными случаями заболеваний______________________________________
Возбудитель______________________________________________
Источник инфекции (возможный, вероятный)___________________
Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи______________________________________________________________________________________________________________
Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции__________________________________________________
Проявления эпидемического процесса (клинические формы заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство)_______________________________________________
Наличие специфического иммунитета у пострадавших к данной инфекционной нозологии (привиты, не привиты в связи с чем)__________________________________________________________________________________________________________________
Причины_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нарушения санитарно-эпидемиологических правил на объекте (территории), выявленные в ходе внеплановых мероприятиях по контролю за соблюдением требований санитарного законодательства и способствующие формированию эпидемического очага (перечислить нарушения и регламентирующие документы)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации очага, включая вопросы взаимодействия между различными учреждениями, муниципальными органами управления и др.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составил
Должность подпись