Приложение к Постановлению от 01.12.2010 г № 1043-Н Административный регламент

                                                 Главе Администрации района
                                              _____________________________

                                 Заявление
                           о переводе помещения
от ________________________________________________________________________
        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо
___________________________________________________________________________
      собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
                      собственности двух и более лиц
___________________________________________________________________________
    в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
             в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:   Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
    Прошу   разрешить  перевод  помещения  общей  площадью  _______  кв. м,
находящегося по адресу: ___________________________________________________
                              (наименование городского поселения,
____________________________________________________________________ улицы,
               площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)
дом ________, корпус (владение, строение) _________, квартира ____________,
    из  жилого  (нежилого)  в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях
использования помещения в качестве ________________________________________
                                         (вид использования помещения)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или\} перечню иных работ
___________________________________________________________________________
            (указывается перечень необходимых работ по ремонту,
                   реконструкции, реставрации помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Срок   производства   ремонтно-строительных   и (или)   иных   работ  с
"____" _________ 20__ г. по "____" _________ 20__ г.
    Режим  производства  ремонтно-строительных  и (или) иных работ с ______
по ______ часов в ________________ дни.
Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое
__________________________________ на  _____ листах: помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия);
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;
3)  технический  паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое
помещение является жилым) на _____ листах;
4)  поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на _____
листах;
5)  проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
6) иные документы: ________________________________________________________
                            (доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"____" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________
     (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________
     (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________
     (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Входящий номер и дата регистрации заявления: ______________________________