Приложение к Постановлению от 01.12.2010 г № 1049-Н

                                                               Главе района
                                                       ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Организация: ______________________________________________________________
                       (полное и (или) сокращенное наименование и
                    организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН организации ___________________________, ОГРН _________________________
Руководитель организации __________________________________________________
Телефон, факс, e-mail _____________________________________________________

Прошу согласовать расположение объекта (объектов) розничной продажи алкогольной продукции по отношению к местам массового скопления граждан и нахождения источников повышенной опасности, на которых ограничивается розничная продажа алкогольной продукции.
Перечень мест осуществления деятельности

N п/п	Территориально обособленный объект: тип (магазин, павильон, кафе и т.п.)	Адрес расположения

Дата подачи заявления "___" ____________ 20__ года
М.П.
     ________________________________________________________________
         (подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица
       (уполномоченного лица, с указанием наименования и реквизитов
                       управомочивающего документа))
Документы прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________