Приложение к Постановлению от 18.10.2010 г № 384 Форма
Форма бланка заявления о выдаче свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
Заявление принято В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
"__" ________________ ____ г.
регистрационный N <*> _______ От ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (замене) свидетельства участника Государственной программы по
оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом
┌──────────────┐
РАЗРЕШАЮ
Начальник (руководитель)
____________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________ _______________________
(подпись) (фамилия) |
Место
для фото
35 x 45 мм
| | |
| Оформлениесвидетельства |
Личное дело участника Государственной программы N _________________________
Прошу выдать мне свидетельство участника Государственной программы на
основании Указа Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 "О
мерах по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом".
Причины, побудившие обратиться с данным заявлением:
___________________________________________________________________________
(указать причины, а также необходимость оформления разрешения
на временное проживание)
__________________________________________________________________________.
--------------------------------
заявления.
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
(пишутся буквами
___________________________________________________________________________
русского и латинского алфавитов, в случае изменения фамилии,
___________________________________________________________________________
имени, отчества - указать прежние фамилию, имя, отчество, причину
и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) ______________
___________________________________________________________________________
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого
___________________________________________________________________________
имеется (имелось прежде)) (где, когда и на каком
основании приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, серия, номер и кем и
когда выдан)
6. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Адрес места пребывания, номер телефона _________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий право на постоянное или временное проживание в
Российской Федерации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан, номер и дата принятия
решения, срок действия)
8. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче свидетельства участника
Государственной программы _________________________________________________
(если да - указать дату
___________________________________________________________________________
обращения и наименование органа, какое было принято решение)
9. Образование и специальность по образованию, профессия __________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес учебного заведения, дата окончания, номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
10. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
11. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (не замужем),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место
выдачи)
12. Субъект Российской Федерации, выбранный для постоянного места
жительства, - _____________________________________________________________
13. Прошу занести в свидетельство членов моей семьи (лиц, в отношении
которых осуществляю опеку)
| N
п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол |
Дата рождения |
Степень
родства |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
Всего членов семьи (лиц, в отношении которых осуществляю опеку) ___________
(прописью)
"___" __________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)
14. Совершение действий, необходимых для получения разрешения на временное
проживание
_______________________________.
(требуется, не требуется)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
"__" ______________ 20__ г. _______________________
(подпись)
Сведения проверил, подпись _______________________________________ заверяю.
(Ф.И.О. участника Государственной программы)
_______________ ___________________________ (____________________)
(должность) (подпись должностного лица) (фамилия)
__________________________________________________________________
Выдано свидетельство: серия ______ номер _________ "____" _________ 20__ г.
(дата выдачи)
Свидетельство участника Государственной программы получил.
__________________________
(подпись заявителя)
"__" _____________ 20__ г.
(дата получения)