Приложение к Постановлению от 18.10.2010 г № 384
Заполняется разборчиво на русском языке
шариковой ручкой с красящим веществом черного,
синего цвета либо с помощью печатающего устройства
АНКЕТА N _____________________________________________________________
(код страны/порядковый номер)
для участия в Государственной программе по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом
подана в __________________________________________________________________
(указать уполномоченный орган за рубежом)
N _________________________________________________________________________
(код страны/код города/порядковый номер по журналу регистрации)
1. Фамилия ________________________________________________________________
(в случае изменения указать прежнюю фамилию, имя,
отчество, где и по какой причине изменял)
___________________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Число, месяц, год рождения, место рождения _____________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика, страна)
4.1. Семейное положение ___________________________________________________
4.2. Пол __________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если изменял, то когда и по какой причине)
7. Национальность (этническая группа) _____________________________________
(заполняется по желанию)
8. Вероисповедание ________________________________________________________
(заполняется по желанию)
9. Владеете ли Вы русским языком __________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно)
10. Владеете ли Вы иностранным языком и языками народов Российской
Федерации _________________________________________________________________
(указать степень владения: со словарем, читаю
и могу объясняться, владею свободно)
11. Страна выезда _________________________________________________________
12. Образование ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
специальность по диплому)
13. Ученая степень, ученое звание
___________________________________________________________________________
(когда присвоены, номер диплома)
14. Награды, знаки отличия
___________________________________________________________________________
15. Профессия, наличие профессиональных навыков ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности,
уровень квалификации (класс, разряд))
16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую
деятельность и т.д.)
| Месяц и год |
Должность с указанием
учреждения, организации,
предприятия (независимо от
собственности и ведомственной
принадлежности) |
Местонахождение
предприятия,
учреждения,
организации |
| поступления |
увольнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(При заполнении необходимо именовать предприятия, учреждения так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и,
если служба проходила в Российской Федерации, указать номер воинской части)
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _____________________
___________________________________________________________________________
18. Проживали (пребывали) ли Вы или члены Вашей семьи ранее на территории
Российской Федерации ______________________________________________________
(указать время и место проживания (пребывания) и цель поездки)
19. Применялись ли по отношению к Вам и членам Вашей семьи процедуры
депортации, экстрадиции или административного выдворения __________________
___________________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то когда и кем)
___________________________________________________________________________
20. В какой субъект Российской Федерации Вы планируете переселиться _______
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации и территории вселения в нем)
___________________________________________________________________________
21. Какую вакансию Вы планируете занять из предлагаемых региональной
программой переселения выбранного для проживания субъекта Российской
Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию
| Фамилия,
имя,
отчество
(в случае
изменения
указать
прежние
фамилию,
имя,
отчество) |
Родственные
отношения |
Число,
месяц,
год и
место
рождения |
Гражданство
(если
изменял,
то
когда и
по какой
причине) |
Адрес
места
жительства |
Документ,
удостоверяющий
личность
(наименование,
серия,
номер,
кем и
когда
выдан) |
Профессия,
специальность,
квалификация (в
случае
нетрудоспособности
указать
инвалид,
пенсионер и
т.д.) |
Владение
русским
языком
(да,
нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых
планируется в Российскую Федерацию, к уголовной ответственности в
Российской Федерации или за ее пределами __________________________________
("да" или "нет", если "да", то
указать, когда и по каким статьям)
24. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых планируется в
Российскую Федерацию, непогашенную или неснятую судимость на территории
Российской Федерации или за ее пределами __________________________________
___________________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать, когда был осужден
и по каким статьям)
25. Имеете ли в выбранном Вами для проживания субъекте Российской Федерации
родственников _____________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать
место и время проживания)
26. Планируете ли выезд на территорию вселения на период обустройства
единолично или с членами семьи ____________________________________________
27. Планируемый вариант временного размещения _____________________________
___________________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
Планируемые варианты жилищного обустройства:
- самостоятельно __________________________________________________________
(за счет собственных средств, сразу по приезде,
в течение определенного времени)
- по программе ипотечного кредитования ____________________________________
- иное ____________________________________________________________________
28. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе и членах
семьи _____________________________________________________________________
29. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием кода
страны и города) __________________________________________________________
Достоверность предоставленной информации подтверждаю
Согласен на передачу указанной информации в территориальный орган
Федеральной миграционной службы и в уполномоченный орган исполнительной
власти субъекта Российской Федерации для принятия решения об участии в
Государственной программе.
Подпись _______________________ Дата заполнения ______________
Представленные сведения сверены с оригиналами документов, удостоверяющими
личность и трудовую деятельность __________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника
полностью, служебный телефон)
Подпись _______________________ Дата _______________Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
Представленные сведения сверены с оригиналами документов, удостоверяющими
личность и трудовую
деятельность ___________________________________
(Ф.И.О. соотечественника)
_________________________________________________________________________
(должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника полностью,
служебный телефон)
|
Подпись _____________________ Дата _______________________
|
Анкета ___________________________ направляется в _______________________
(Ф.И.О.
соотечественника)
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника, отправившего анкету)
|
Подпись _____________________ Дата _____________________
|
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Анкета __________________________________________________________________
(Ф.И.О. соотечественника)
направляется в __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
для принятия решения об участии в программе субъекта Российской
Федерации по оказанию содействия добровольному переселению
соотечественников, проживающих за рубежом.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника, отправившего анкету)
|
Подпись _____________________ Дата ___________________
|
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Информация о решении ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
об участии ______________________________________________________________
(Ф.И.О. соотечественника)
в _______________________________________________________________________
(наименование программы субъекта Российской Федерации по оказанию
содействия добровольному переселению соотечественников,
проживающих за рубежом)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника, заполнившего информацию)
|
Подпись _____________________ Дата _____________________
|
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
По результатам проверок по учетам ФМС России, МВД России и ФСБ России
въезд в Российскую Федерацию:
_____________________________________ _______________________________
(Ф.И.О. соотечественника) (разрешен/не разрешен)
_____________________________________ _______________________________
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен)
_____________________________________ _______________________________
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен)
_____________________________________ _______________________________
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен)
_____________________________________ _______________________________
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен)
_____________________________________ _______________________________
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен)
|
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника, заполнившего информацию)
|
Подпись _____________________ Дата _____________________
|
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации ___________________________ ознакомил.
(Ф.И.О. соотечественника)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника уполномоченного органа за рубежом)
|
Подпись _____________________ Дата _______________________
|
Заполняется соотечественником, подавшим анкету
С предлагаемой вакансией и вариантом первоначального обустройства
|
_________________________________ _________________________________
(согласен(а)/не согласен(а)) (Ф.И.О. соотечественника)
|
Подпись _____________________ Дата _____________________
|