Приложение к Постановлению от 30.09.2010 г № 1026 Административный регламент

В ________________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от _______________________________________
(наименование органа государственного
контроля (надзора), муниципального
контроля с указанием юридического адреса)
(Типовая форма)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о согласовании органом государственного контроля (надзора),
     органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения
     внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального
       предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего
                           предпринимательства.
    В  соответствии  со  статьей  10  Федерального  закона  от 26.12.2008 N
294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении   государственного   контроля   (надзора)   и  муниципального
контроля"  просим  согласия  на  проведение внеплановой выездной проверки в
отношении _________________________________________________________________
(полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное  наименование,  адрес  (место  нахождения) постоянно действующего
исполнительного  органа  юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и
(в   случае,  если  имеется)  отчество,  место  жительства  индивидуального
предпринимателя,    государственный    регистрационный   номер   записи   о
государственной      регистрации      индивидуального      предпринимателя,
идентификационный  номер  налогоплательщика; номер реестровой записи и дата
включения    сведений    в    реестр    субъектов   малого   или   среднего
предпринимательства),  осуществляющего  предпринимательскую деятельность по
адресу: ___________________________________________________________________
    Основание проведения проверки _________________________________________
___________________________________________________________________________
    (ссылка  на  положение  Федерального  закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ  "О
защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных   предпринимателей    при
осуществлении государственного контроля (надзора) муниципального контроля"
    Дата начала проведения проверки: "__" ____________ 20__ года.
    Время начала проведения проверки: "__" _____________ 20__ года.
    (указывается  в  случае, если  основанием  проведения проверки является
часть 12 статьи 10  Федерального  закона  от  26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных  предпринимателей  при  осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"
    Приложения:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    (копия распоряжения или приказа руководителя,  заместителя руководителя
органа  государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля
о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
    ___________________   ____________   ____________________________
      (наименование         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
      должностного лица)
    М.П.
    Дата и время составления документа: ____________________