Приложение к Приказу от 30.07.2010 г № 380

к Административному регламенту, утвержденному Приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям от 30 июля 2010 г. N 380

                                                     "___" ___________ 20__ г. 
   _________________________                           (дата составления акта) 
       (место составления)                           _________________________ 
                                                      (время составления акта) 
                                  АКТ ПРОВЕРКИ 
                 Государственным комитетом Псковской области по 
              экономическому развитию, промышленности и инвестициям 
            возможности выполнения юридическим лицом, индивидуальным 
               предпринимателем лицензионных требований и условий 
                                     N ____ 
   "___" ___________ 20__ г. по адресу: ______________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                           (место проведения проверки) 
   На основании: приказа N ___ от  "___" _________ 20__ г. ___________________ 
                                                     (фамилии, имени, отчества 
   ___________________________________________________________________________ 
   (в  случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя 
   ___________________________________________________________________________ 
   органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, 
            издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки) 
   была проведена проверка в отношении: 
   ___________________________________________________________________________ 
   (полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе 
   ___________________________________________________________________________ 
    фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если 
               имеется) отчество индивидуального предпринимателя) 
   Продолжительность проверки: _______________________________________________ 
   Акт составлен: ____________________________________________________________ 
                  (наименование органа государственного контроля (надзора) 
   ___________________________________________________________________________ 
                         или органа муниципального (контроля) 
   С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(а): _____________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
    (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время) 
   Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________ 
                             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), 
   ___________________________________________________________________________ 
   должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в 
   ___________________________________________________________________________ 
   случае  привлечения  к участию к проверке экспертов, экспертных организаций 
   ___________________________________________________________________________ 
    указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности 
              экспертов и/или наименование экспертных организаций) 
   При проведении проверки присутствовали: ___________________________________ 
                                           (фамилия, имя, отчество (в случае, 
   ___________________________________________________________________________ 
   если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных 
   ___________________________________________________________________________ 
    лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного 
       представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при 
                       проведении мероприятий по проверке) 
   В ходе проведения проверки: 
   выявлены  нарушения  обязательных  требований или требований, установленных 
   муниципальными правовыми актами: __________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
          (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) 
   нарушений не выявлено _____________________________________________________ 
   Прилагаемые документы: ____________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________ 
                                      ________________________________________ 
   С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями 
   получил(а): 
   ___________________________________________________________________________ 
    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, 
   ___________________________________________________________________________ 
     иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического 
                   лица, индивидуального предпринимателя, его 
   _______________________________    "____" ___________ 20__ г. _____________ 
    уполномоченного представителя)                                   (подпись) 
   Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________ 
                                                    __________________________ 
                                                      (подпись уполномоченного 
                                                      должностного лица (лиц), 
                                                      проводившего проверку)