Приложение к Приказу от 30.07.2010 г № 380

к Административному регламенту, утвержденному Приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям от 30 июля 2010 г. N 380

                                     Государственный комитет Псковской области 
                                     по экономическому развитию, 
                                     промышленности и инвестициям 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
          о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии 
   Заявитель _________________________________________________________________ 
         (для юридического лица - полное и (в случае если имеется) сокращенное 
   ___________________________________________________________________________ 
    наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая 
   ___________________________________________________________________________ 
    форма юридического лица) (для индивидуального предпринимателя - фамилия, 
   ___________________________________________________________________________ 
           имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные) 
   Прошу переоформить лицензию серия _________ рег. N _______ от _____________ 
   выданную: _________________________________________________________________ 
                        (наименование органа, выдавшего лицензию) 
   ___________________________________________________________________________ 
   на осуществление деятельности: 
   ЗАГОТОВКА, ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА _________________________ МЕТАЛЛОВ 
   в  связи  с  изменением  адресов  объектов  осуществления юридическим лицом 
   (индивидуальным  предпринимателем) лицензируемой деятельности с приложением 
   документов  в  соответствии  с  п. 13 Положения о лицензировании заготовки, 
   переработки и реализации лома черных металлов, утвержденного постановлением 
   Правительства  РФ  от  14.12.2006  N  766  "О лицензировании деятельности в 
   области обращения с ломом цветных и черных металлов" (опись прилагается). 
   Новые   адреса   объектов   осуществления   лицензируемой  деятельности  на 
   территории Псковской области: 
   ___________________________________________________________________________ 
     (населенный пункт, район, область, улица, N здания, сооружения и т.д.) 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________ 
   Контактные телефоны: ______________________________________________________ 
   Почтовый адрес: ___________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Перечень прилагаемых к заявлению документов: СОГЛАСНО ОПИСИ _______________ 
   ______________________________ _____________ ______________________________ 
       (наименование должности      (подпись)        (расшифровка подписи) 
       руководителя организации) 
       М.П.                                    "_____" _______________ 20__ г.