Приложение к Постановлению от 12.07.2010 г № 521 Протокол

Протокол №____ об административном правонарушении

"______"____________ 201 г.                            ____________________
                                                        (место составления)
Я, _______________________________________________________________________,
        (должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
    составил настоящий протокол в том, что гражданин (должностное лицо)
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
место жительства (телефон) ________________________________________________
либо место и адрес работы (телефон) _______________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование организации (заполняется без сокращений) или номер, дата и
                 кем выдано свидетельство предпринимателя)
Свидетели: 1. ____________________________ 2. _____________________________
(понятые)      (фамилия, имя, отчество,       (фамилия, имя, отчество,
                адрес места жительства        адрес места жительства)
______________________________ телефон)    ______________________ телефон)
______________________________             ________________________________
         (подпись)                                    (подпись)
Потерпевшие: 1. __________________________ 2. _____________________________
                 (фамилия, имя, отчество,        (фамилия, имя, отчество,
                  адрес места жительства,         адрес места жительства,
________________________________ телефон)  ______________________  телефон)
________________________________           ________________________________
          (подпись)                                    (подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (место, время совершения и событие административного правонарушения)
за   которое   частью  ____  статьи  _____  Закона  Псковской  области  "Об
административных   правонарушениях   на   территории   Псковской   области"
предусмотрена административная ответственность.
Объяснение гражданина (должностного лица) _________________________________
                                                   (фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                   (подпись гражданина (должностного лица))
Гражданину (должностному лицу) ______________________ разъяснены его права,
                               (фамилия  и  инициалы)
предусмотренные    статьей    25.1    Кодекса   Российской   Федерации   об
административных правонарушениях.     _____________________________________
                                   (подпись гражданина (должностного лица))
К протоколу прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
С протоколом N ______ ознакомлен и его копию получил
"_____"____________ 20___ г.
_____________________________________       _______________________________
(подпись лица, составившего протокол)            (подпись гражданина
                                                 (должностного лица))
Копия протокола отправлена по почте "_____"___________ 20____ г. "________"
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы лица, отправившего копию протокола)