Приложение к Приказу от 02.04.2010 г № 97
| N п/п, Регистрационный N заявления | Дата приема заявления | Фамилия, Имя, Отчество | Адрес места жительства (фактического проживания) | Количество детей | Размер денежного содержания | Дата принятия решения | Срок выплаты денежных средств "с" и "по" | Номер личного дела | Подпись специалиста |