Приложение к Приказу от 29.03.2010 г № 150

к Административному регламенту предоставления Государственным комитетом Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям государственной услуги по предоставлению информации из реестра лицензий по розничной продаже алкогольной продукции

                                            Государственный комитет Псковской 
                                           области по экономическому развитию, 
                                               промышленности и инвестициям 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
                      о выдаче выписки из реестра лицензий 
                   по розничной продаже алкогольной продукции 
       Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате: 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
     (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                         лицензиата - юридического лица) 
       Место нахождения лицензиата: __________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                         (юридический адрес лицензиата) 
       Почтовый адрес заявителя, e-mail, телефон: ____________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ________________________  _________       _________________________________ 
   (наименование должности   (подпись)              (инициалы, фамилия) 
   руководителя 
   юридического лица) 
   (для юридического лица) 
   М.П.