Приложение к Приказу от 29.03.2010 г № 150

к Административному регламенту предоставления Государственным комитетом Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям государственной услуги по предоставлению информации из реестра лицензий по розничной продаже алкогольной продукции

   Бланк 
   Государственного комитета                  ________________________________ 
   Псковской области                           (наименование должности, Ф.И.О. 
   по экономическому развитию,                 руководителя - для юридического 
   промышленности и инвестициям                   лица, либо Ф.И.О. заявителя) 
                                              ________________________________ 
                                                              (почтовый адрес)

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА лицензий по розничной продаже алкогольной продукции

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию
Полное наименование юридического лица - лицензиата
Организационно-правовая форма юридического лица
Идентификационный номер налогоплательщика
Место нахождения лицензиата
Адреса мест осуществления розничной продажи алкогольной продукции
Регистрационный номер лицензии, дата выдачи
Срок действия лицензии
Сведения о продлении срока действия лицензии
Сведения о переоформлении лицензии
Сведения о приостановлении действия лицензии
Сведения о возобновлении действия лицензии
Сведения об аннулировании лицензии
Основание прекращения действия лицензии
Дата прекращения действия лицензии

   ________________________       ___________       __________________________ 
   (наименование должности)        (подпись)           (инициалы, фамилия)