Приложение к Приказу от 27.02.2010 г № 97

к Приказу Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям от 27 февраля 2010 г. N 97

                                             Государственный комитет Псковской 
                                           области по экономическому развитию, 
                                                  промышленности и инвестициям 
                                        180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
               о внесении изменений в перечень контрольно-кассовой 
                техники, принимаемой на техническое обслуживание 
                   и ремонт в центр технического обслуживания 
   Заявитель: ________________________________________________________________ 
                    (полное наименование юридического лица с указанием 
                               организационно-правовой формы) 
   Сокращенное наименование: _________________________________________________ 
   Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________ 
   в _________________________________________________________________________ 
                              (наименование банка) 
   ИНН заявителя: ___________________________ КПП: ___________________________ 
   ОГРН: _____________________________________________________________________ 
   Руководитель организации: _________________________________________________ 
                                         (фамилия, имя, отчество) 
   Местонахождение юридического лица: ________________________________________ 
                                 (в соответствии с учредительными документами) 
   Место нахождения структурного подразделения: ______________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Адреса  мест  осуществления   деятельности по  техническому  обслуживанию и 
   ремонту  контрольно-кассовой  техники  (адреса территориально  обособленных 
   объектов, на которых будет осуществляться техническое обслуживание и ремонт 
   ККТ): 
   1. ________________________________________________________________________ 
   2. ________________________________________________________________________ 
   Телефон/факс: _____________________________________________________________ 
       Прошу  внести изменения в перечень моделей контрольно-кассовой техники, 
   принимаемой  на  обслуживание  и  ремонт  в центр технического обслуживания 
   __________________________________________________________________________, 
                        (наименование юридического лица) 
   следующие изменения, включив/исключив следующие модели (с указанием версий) 
   контрольно-кассовой техники:

N п/п	Наименование модели ККТ	Версия ККТ

   Руководитель организации       ______________   ___________________________ 
     М.П.                           (подпись)          (фамилия и инициалы)