Приложение к Приказу от 03.11.2009 г № 7

                                  ЗАЯВКА
   на открытие (переоформление действующего) регулярного пригородного и
    междугородного автобусного маршрута на территории Псковской области
Маршрут ___________________________________________________________________
            (начальный пункт)                   (конечный пункт)
                          1. Данные о перевозчике
1.1. Полное наименование юридического лица: _______________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица: _______________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Юридический адрес (место нахождения) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Расчетный счет N __________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
                   (наименование банковского учреждения)
ИНН _____________________________ БИК _____________________________________
ОКПО ____________________________ ОГРН ____________________________________
Руководитель юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс ______________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
1.2. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _______________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Тел./факс ______________________ E-mail: __________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
___________________________________________________________________________
ОГРНИП ____________________________________________________________________
                                2. Сведения
2.1. Наименование районов Псковской области, по которым проходит автобусный
маршрут:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
2.2. Количество,  модель,  год  выпуска,  код ОКП, сертификат соответствия,
одобрение типа транспортного средства (основного и резервного)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Сведения о водителях (Ф.И.О.,  водительское удостоверение,  категория,
стаж работы водителем)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  специалистах  по  безопасности  дорожного  движения (Ф.И.О., N
удостоверения,   когда   выдано   или  диплом  о  специальном  образовании,
факультет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4. Номер,  дата  заключения   (с  кем)  договора   обязательного  личного
страхования пассажиров при междугородных перевозках автобусами ____________
___________________________________________________________________________
2.5. Сведения  о  наличии  сертификата Системы добровольной сертификации на
автомобильном транспорте __________________________________________________
2.6. Медпункт   для   обеспечения   прохождения   водителями   медицинского
обследования, прохождения медосмотра перед выездом на обслуживание маршрута
или соответствующий договор с медицинской организацией: ___________________
___________________________________________________________________________
2.7. Оборудованные   автобусные   остановки  для   подвижного  состава  или
соответствующий  договор  с  организацией, имеющей оборудованные остановки,
автостанции, автовокзалы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.8. Документы о наличии технической базы для ремонта транспортных  средств
или договор  на  ремонт и обслуживание транспортных средств с организацией,
имеющей необходимую базу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
                               3. Приложение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перевозчик: _______________________________________________________________
                              (наименование организации)
_______________________    ________________________________________________
(подпись руководителя)                  (расшифровка подписи)
М.П.
Индивидуальный предприниматель: ___________________________________________
_______________________    ________________________________________________
        (подпись)                       (расшифровка подписи)
М.П.