Приложение к Приказу от 12.10.2009 г № 195

к Положению о лицензировании розничной продажи алкогольной продукции на территории области, утвержденному Приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям от 12 октября 2009 г. N 195

                                                 "____" _____________ 20___ г. 
   ________________________                         (дата составления акта) 
      (место составления)                        _____________________________ 
                                                   (время составления акта) 
                                АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ 
     Государственным комитетом Псковской области по экономическому развитию, 
                          промышленности и инвестициям 
                       соответствия объекта лицензирования 
              юридического лица лицензионным требованиям и условиям 
                                    N _______ 
   "___" _____________ 20____ г. по адресу: __________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                           (место проведения проверки) 
   На основании: Приказа N ___ от "__" ________ 20__ г. ______________________ 
                                                     (фамилии, имени, отчества 
   ___________________________________________________________________________ 
   (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя 
                        органа государственного контроля 
   ___________________________________________________________________________ 
              (надзора), органа муниципального контроля, издавшего 
                 распоряжение или приказ о проведении проверки) 
   было проведено обследование в отношении: 
   ___________________________________________________________________________ 
          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, 
                       в том числе фирменное наименование 
   ___________________________________________________________________________ 
                               юридического лица) 
   Продолжительность обследования: ___________________________________________ 
   Акт составлен: ____________________________________________________________ 
                    (наименование органа государственного контроля (надзора) 
                                    или органа муниципального 
   ___________________________________________________________________________ 
                      или органа муниципального (контроля) 
   С копией Приказа о проведении обследования ознакомлен: ____________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
    (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время) 
   Лицо(а), проводившее обследование: ________________________________________ 
                                         (фамилия, имя, отчество (в случае, 
                                              если имеется), должность 
   ___________________________________________________________________________ 
         должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; 
                         в случае привлечения к участию 
   ___________________________________________________________________________ 
            к проверке экспертов, экспертных организаций указываются 
                    фамилии, имена, отчества (в случае, если 
   ___________________________________________________________________________ 
    имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций) 
   При проведении обследования присутствовали: _______________________________ 
                                                   (фамилия, имя, отчество 
                                                  (в случае, если имеется), 
   ___________________________________________________________________________ 
                 должность руководителя, иного должностного лица 
               (должностных лиц) или уполномоченного представителя 
   ___________________________________________________________________________ 
   юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) 
   В ходе проведения обследования: 
   выявлены  нарушения  обязательных  требований или требований, установленных 
   муниципальными правовыми актами: __________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
          (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) 
   нарушений не выявлено _____________________________________________________ 
   Прилагаемые документы: ____________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Подписи лиц, проводивших обследование: ____________________________________ 
                                          ____________________________________ 
   С  актом  обследования  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями 
   получил(а):________________________________________________________________ 
                      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), 
                     должность руководителя, иного должностного лица или 
   ___________________________________________________________________________ 
                уполномоченного представителя юридического лица) 
   ________________________________ "_____" _________ 20____ г. ______________ 
                                            (подпись) 
   Пометка об отказе ознакомления с актом обследования: ______________________ 
                                                      (подпись уполномоченного 
                                                          должностного лица)