Приложение к Приказу от 12.10.2009 г № 195

к Положению о лицензировании розничной продажи алкогольной продукции на территории области, утвержденному Приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям от 12 октября 2009 г. N 195

                      Председателю Государственного комитета Псковской области 
                      по экономическому развитию, промышленности и инвестициям 
                               180000, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
               о выдаче временного разрешения на право реализации 
                         остатков алкогольной продукции 
   Организация: ______________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                   (полное и (или) сокращенное наименование и 
                организационно-правовая форма юридического лица) 
   Юридический адрес: ________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Места   нахождения   территориально   обособленных   объектов  организации, 
   осуществляющих розничную продажу алкогольной: _____________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Вид продукции: ____________________________________________________________ 
   Срок, на который испрашивается разрешение _________________________________ 
   Приложение: аннулированная лицензия. 
   Руководитель организации ________________________________ 
                                         (Ф.И.О.) 
                                      М.П.