Приложение к Приказу от 12.10.2009 г № 195
к Положению о лицензировании розничной продажи алкогольной продукции на территории области, утвержденному Приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям от 12 октября 2009 г. N 195
Председателю Государственного комитета Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и инвестициям
180000, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
Организация: ______________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________
в _____________________________________________ БИК _______________________
ИНН организации _____________________________ ОГРН ________________________
Руководитель организации __________________________________________________
Телефон, факс, e-mail _____________________________________________________
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции в
следующих местах осуществления деятельности: Перечень мест осуществления деятельности
| N п/п | Территориально обособленный объект: тип (магазин, павильон, кафе и т.п.), адрес расположения | Условия осуществления деятельности (вид алкогольной продукции) | |
| розничная продажа алкогольной продукции всех видов (кроме питьевого этилового спирта), без ограничения содержания этилового спирта в объеме готовой продукции | розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 15% объема готовой продукции | ||
Срок, в течение которого будет осуществляться лицензируемый вид
деятельности ____________________
Дата подачи заявления "_____" ___________________ 20_____ года
М.П. ______________________________________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица
(уполномоченного лица, с указанием наименования и реквизитов
управомочивающего документа))
Документы приняты ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документ)