Приложение к Приказу от 12.10.2009 г № 195
к Положению о лицензировании розничной продажи алкогольной продукции на территории области, утвержденному Приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям от 12 октября 2009 г. N 195
Председателю Государственного комитета Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и инвестициям
180000, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Организация: ______________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица)
Юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________
в _______________________________________________ БИК _____________________
ИНН организации ___________________________ ОГРН __________________________
Руководитель организации __________________________________________________
Телефон, факс, e-mail _____________________________________________________
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции от "___" _______ 20___ г., регистрационный N ______ в следующих
местах осуществления деятельности: Перечень мест осуществления деятельности
| N п/п | Территориально обособленный объект: тип (магазин, павильон, кафе и т.п.); адрес расположения | Условия осуществления деятельности (вид алкогольной продукции) | |
| розничная продажа алкогольной продукции всех видов (кроме питьевого этилового спирта), без ограничения содержания этилового спирта в объеме готовой продукции | розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 15% объема готовой продукции | ||
Срок, в течение которого будет осуществляться лицензируемый вид
деятельности ______________________
Дата подачи заявления "____" ________________ 20___ года
М.П. ________________________________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица
(уполномоченного лица, с указанием наименования и
реквизитов управомочивающего документа))
Документы приняты ______________________________________
(подпись специалиста, принявшего документ)